Il bambino, concluso l'iter di correzione, è sottoposto da subito a controlli periodici per verificare la presenza di eventuali recidive. Infatti il piede del bimbo tende a recidivare, cioè a ruotare nuovamente in posizione scorretta.
La recidiva in un piede curato con il metodo Ponseti è più facile da trattare rispetto al metodo tradizionale, ma è necessario monitorare attentamente la situazione per intervenire precocemente ed evitare interventi chirurgici.
Il metodo più efficace per evitare le recidive è l'utilizzo corretto del tutore con barra secondo le indicazioni del protocollo del metodo Ponseti, in genere per tre mesi 23 ore al giorno e poi a scalare fino a portarlo solo di notte per circa 4 anni.
Infatti la causa più comune delle recidive è la mancata aderenza al protocollo di utilizzo del tutore: le recidive si verificano solo nel 6% delle famiglie che rispettano il protocollo di trattamento e in più dell' 80% delle famiglie che non lo rispettano (recidiva e aderenza al protocollo sono "inversamente correlate": se aumenta una, diminuisce l'altra).
Anche utilizzando correttamente il tutore, però, non si può eliminare completamente il rischio di recidiva, che è sempre possibile.
Il medico durante i controlli verifica in particolare che si mantenga l'abduzione (piede in fuori), la dorsiflessione (capacità di piegarsi verso la gamba, come a camminare sui talloni), la mobilità delle articolazioni.
Quando il bimbo cammina si verifica inoltre che il piede appoggi bene sulla pianta e non carichi sul lato esterno.
Ai primi segnali di recidiva si valuta l'opportunità di aumentare le ore di utilizzo del tutore e di applicare alcuni gessi per riportare il piede in correzione.
Nel caso di recidiva del piede equino, se i gessi non sono sufficienti può essere necessario ripetere la tenotomia percutanea.
IL TRANSFER O TRASPOSIZIONE DEL TENDINE (TTA)
IL TRANSFER O TRASPOSIZIONE DEL TENDINE (TTA)
Alcuni bambini dopo i 3-4 anni di età, pur avendo il piede anatomicamente corretto, presentano una supinazione dinamica, cioé appoggiano il piede sul lato esterno mentre camminano. La pelle della pianta del piede risulta per questo più spessa sul lato. Il problema è di appoggio e postura, non di mancata correzione.
Questi bambini possono risolvere ottimamente il problema con la trasposizione del tendine tibiale anteriore (TTTA o TTA, anche detta transfer).
L'intervento è previsto dal metodo Ponseti ed è molto diverso dalle varie operazioni di release capsulo-tendinee (ad esempio Codivilla), giustamente temute dai genitori perché intervengono sulle articolazioni e i tendini in modo più o meno esteso, indebolendo i muscoli, col rischio di avere dolori, rigidità e limitazioni nell'età adulta. Questo intervento non serve a correggere il piede, già corretto con i gessi, ma a riequilibrare il piede dal punto di vista della postura, migliorandone l'appoggio e la funzionalità durante il cammino. Intervenendo solo sul tendine non compromette l'elasticità e la funzionalità del piede.
I pazienti di Ponseti, molti dei quali operati di transfer tibiale, sono stati seguiti per decenni (follow up di 32-35 anni) per controllare che non avessero dolore e limitazioni nella funzionalità del piede. Lo studio non ha evidenziato significative differenze rispetto al gruppo di controllo di individui senza piede torto congenito.
Quindi i genitori possono stare tranquilli che il loro bimbo da grande non avrà particolari problemi a causa di questa operazione.
L'intervento è comunque serio e quindi prima di considerarlo si tenta di riprendere il piede con gessi e una nuova fase di tutorizzazione di almeno sei mesi-un anno.
Inoltre è consigliabile rimandare l'operazione a dopo i 3-4 anni perché il terzo cuneiforme (un osso del piede coinvolto nell'intervento) deve essere ben visibile nelle radiografie.
Inoltre è consigliabile rimandare l'operazione a dopo i 3-4 anni perché il terzo cuneiforme (un osso del piede coinvolto nell'intervento) deve essere ben visibile nelle radiografie.
La probabilità di dover ricorrere all'intervento è legata alla stretta aderenza al protocollo di utilizzo del tutore: se si segue scrupolosamente il protocollo la probabilità è del 5-10% (un bimbo su venti/dieci), ma questa aumenta fino al 20-25% (uno su quattro/cinque) nel caso di insufficiente utilizzo del tutore.
L'operazione può dare ottimi risultati anche nella cura dei bimbi "grandi", non precedentemente trattati o trattati senza successo con altri metodi (anche già operati con tecniche invasive).
L'operazione può dare ottimi risultati anche nella cura dei bimbi "grandi", non precedentemente trattati o trattati senza successo con altri metodi (anche già operati con tecniche invasive).
Dopo l'intervento si richiedono in media circa 4-6 settimane di immobilizzazione con il gesso. In qualche caso può essere necessaria un po' di fisioterapia per riacquistare la forza e normalizzare l’andatura.
Un aspetto invece positivo: dopo la trasposizione di norma non è più necessario il tutore.
Un aspetto invece positivo: dopo la trasposizione di norma non è più necessario il tutore.
L'intervento corregge la supinazione fissando il tendine tibiale anteriore sul terzo cuneiforme, cioè in una posizione in cui è più utile a riportare il piede in pronazione.
E' fatta in anestesia generale e prevede due incisioni sul dorso del piede, per staccare il tendine e fissarlo al terzo cuneiforme. L'osso deve essere forato per cui è importante individuare la sua posizione con esattezza, possibilmente con una radiografia. Il tendine è fissato nella nuova posizione con una specie di bottone sotto la pianta del piede.Se necessaria viene eseguita anche la tenotomia del tendine di Achille.
I punti di sutura si riassorbono spontaneamente. L’apparecchio gessato e il bottone vengono tolti dopo sei settimane.
Per illustrare l'operazione voglio utilizzare le foto di Allison, una bimba cinese mai curata per i piedi torti fino all'età di tre anni (la sua storia è raccontata qui). Il dottor Ponseti ha corretto i piedini con i gessi, ma per mantenere la postura la bimba ha avuto bisogno anche del transfer e di una osteotomia al piede destro. Ora corre, salta, balla, fa sport senza dolore e limitazioni.
Come vedete dalla foto "prima e dopo", la bimba presenta due segni sul piede:
Qui invece vedete la bimba con i "bottoni" con cui sono fissati i tendini:
Sotto Allison che balla felice al termine delle cure:
Per concludere aggiungiamo che, essendo in ogni caso un intervento serio, va valutato attentamente, in particolare nei bimbi precedentemente trattati con altri metodi. Per questo alcuni genitori preferiscono sentire più di un parere, in Italia (vedi) e all'estero.
Molti si rivolgono per un consulto alla dottoressa Ey Batlle di Barcellona, esperta di fama internazionale stimata da Ponseti, specializzata nella cura di bimbi grandi e adulti. Da alcuni anni la dottoressa esegue il transfer con una tecnica innovativa (utilizza una placchetta di titanio evitando di forare completamente l'osso). Ha eseguito l'intervento anche su pazienti più piccoli (dopo i due anni), di modo da evitare a bimbi già travagliati un intero ciclo di gessi e l'utilizzo del tutore per gli anni seguenti. Per contatti aey@hsjdbcn.org .
Altro specialista molto apprezzato è il dottor Velasco, che opera a Zurigo (per contatti potete scrivere alla sua segretaria, Signora Vreni Ruckstuhl: vreni.ruckstuhl@kws.ch).
E' possibile anche chiedere un'opinione al dottor Morcuende, primo assistente di Ponseti, inviando in Iowa una mail con foto (Jose-morcuende@uiowa.edu).
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